姓名

身份证号

现在所在年级、专业、学习形式、培养层次

拟转入年级、专业、学习形式、培养层次

年级

专业

学习形式

培养层次

年级

专业

学习形式

培养层次

学 籍 变 动 原 因

 申请人签字:

申请日期: 年 月 日

继 续 教 育 学 院 意 见

 负责人签字:

  日期 : 年   月   日

注:对于休(复)学、退学情况，请在“拟转入年级”下方空格内填入“休（复）学”、“退学”   字样及休学时间。